肺癌标本规范化处理

• 肺癌细胞学标本规范化处理
  • 样本分类：脱落细胞学（胸腔积液、痰、肺泡灌洗液、支气管刷检样本）、穿刺细胞学（肺或纵隔淋巴结细针穿刺细胞学样本）
  • 处理要求：按行业规范处理（强烈推荐）
    • 浆膜腔积液：送检量≥100ml，＜100ml则全送，离体30min内（最长不超2h）送检，暂不能送检则冷藏≤24h，血性积液用3U/ml肝素抗凝并注明
    • 痰脱落细胞学样本：深呼吸后咳痰，收集于细胞保存液痰盒，连续送检3次
    • 肺泡灌洗液样本：纤维支气管镜灌注生理盐水后收集灌洗液立即送检
    • 支气管刷检样本：纤维支气管镜刷取样本涂片，薄而均匀，立即固定于95％乙醇，刷子放入细胞保存液样本瓶与涂片当天送检
    • 细针穿刺细胞学样本：针头标本涂片，立即固定于95％乙醇，穿刺针在细胞保存液涮洗，涂片和样本瓶当天送检
  • 推荐技术：痰和肺泡灌洗液用液基细胞学技术；肺及纵隔淋巴结穿刺注意涂片和固定，涮洗穿刺针做液基涂片；胸水离心后制备普通涂片、液基制片，有条件做细胞蜡块
• 小活检标本规范化处理
  • 取材要求：每位患者至少取≥2块／条活检组织，用10％中性缓冲福尔马林固定6 - 24h（最长不超72h），全部送检取材，包入滤纸／纱布放包埋盒（强烈推荐）
  • 特殊建议：晚期患者穿刺标本每个组织条单独包埋；切片不过度粗修蜡块，合理规划样本用途（强烈推荐）
• 肺癌手术切除标本规范化处理
  • 标本前处理：手术切除标本半小时内剖开，用足量10％中性缓冲福尔马林固定12 - 48h（不超72h）（强烈推荐）
  • 标本记录及取材：参考临床检查，观察记录标本情况，取材数量满足诊断需求，准确测量肿瘤最大径，按规则取材，外科送检淋巴结全部分组取材
• 新辅助治疗后肺癌手术切除标本规范化处理
  • 评估意义：围绕MPR和pCR评估，指导NSCLC长期生存和后续治疗（推荐）
  • 评估流程：识别瘤床（参考影像学或与医师确认），剖开标本，标记拍照，按瘤床大小取材，淋巴结全部取材

肺癌标本病理评估

• 细胞学标本病理学评估
  • 诊断原则：鉴别肿瘤及良恶性，明确腺癌和鳞癌可直接诊断NSCLC，分化差癌区分NSCLC和小细胞癌，有条件行免疫细胞化学检测（强烈推荐）
  • 质量控制：保证制片质量，对接远程数字化病理系统解决疑难诊断（强烈推荐）
• 肺癌活检标本病理学评估
  • 总体原则：明确肿瘤或非肿瘤，区分原发或转移，HE明确腺癌或鳞癌无需免疫组化，不明确时精简免疫组化指标，样本条件受限给出描述性诊断
  • 具体要点
    • HE明确腺癌或鳞癌形态：直接诊断，无需加染免疫组化（强烈推荐）
    • HE缺乏明确分化特征：加做免疫组化（TTF - 1、p40优先）和黏液特殊染色，根据表达情况诊断（强烈推荐）
    • NSCLC非特殊型：排除性诊断，少使用（强烈推荐）
    • 活检标本诊断限制：不诊断“腺鳞癌”“多形性癌”“大细胞癌”，提示相关可能（强烈推荐）
    • 特殊情况诊断：根据不同情况诊断腺癌、类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌等，注明病理参数，避免误导诊断（推荐）
• 肺癌手术标本病理学评估
  • 总体原则
    • 满足临床分期及诊治需要
    • 依据AJCC/IASLC第8或9版分期系统进行pTNM分期
    • 诊断术语依据第5版《WHO肺部肿瘤组织学分类》
  • 病理组织学分型及诊断原则
    • 腺癌及其前驱病变
      • 前驱病变：非典型腺瘤样增生、原位腺癌
      • 腺癌：微小浸润性腺癌（非黏液型、黏液型）、浸润性非黏液腺癌（常见亚型、IASLC新分级系统）、浸润性黏液腺癌
    • 鳞状细胞癌及其前驱病变
      • 前驱病变：鳞状上皮异型增生、原位鳞状细胞癌
      • 鳞状细胞癌亚型：角化型、非角化型、基底细胞型、淋巴上皮癌
    • 腺鳞癌：两种成分占比≥10%，手术切除标本诊断
    • 大细胞癌：排除其他亚型，手术切除标本充分取材诊断
    • 肉瘤样癌：多形性癌、肺母细胞瘤、癌肉瘤
    • 神经内分泌肿瘤：典型类癌、不典型类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌
    • 肺涎腺肿瘤：多形性腺瘤、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮 - 肌上皮癌、涎腺型玻璃样变透明细胞癌
    • 胸部SMARCA4缺失性未分化肿瘤：组织学特征、免疫组化表现、鉴别诊断
    • STAS：定义、诊断标准、病理类型
    • 胸膜侵犯：定义、与T分期关系、辅助判断方法
    • 肺内多结节癌灶：多原发与转移鉴别、基层病理科要求
    • 淋巴结被膜外侵犯（ECE）评估：临床意义、基层医院暂不推荐

肺癌冰冻病理诊断

• 原位腺癌和微小浸润腺癌：不能冰冻确诊，不同情况诊断建议
• 浸润性腺癌：直接诊断条件
• 肺癌与转移性癌：多原发腺癌判断、转移癌考虑因素

新辅助治疗后肺癌手术切除标本显微镜下病理评估

• 评估建议
• pCR和MPR定义
• 残存肿瘤占比计算
• 报告内容
• 淋巴结病理评估

肺癌免疫组织化学与特殊染色

• 诊断及鉴别诊断免疫组化检测
  • TTF - 1抗体：常用克隆号、不同克隆号临界值
  • p40和p63：鳞状细胞癌标志物、特异性比较
  • TTF - 1和p40：区分腺癌和鳞状细胞癌、二线标志物、特殊类型NSCLC
  • 神经内分泌肿瘤相关：标志物检测、不同标志物特点、阴性情况处理
  • 神经内分泌肿瘤
    • Ki - 67 表达：典型类癌＜5%，不典型类癌＜30%，高级别神经内分泌癌＞30%
    • Rb1 和 p53 表达：高级别神经内分泌癌常同时出现 Rb1 核表达缺失与 p53 表达缺失或弥漫强阳性
    • 诊断术语：无法区分小细胞癌与大细胞神经内分泌癌时，可用“神经内分泌癌，非特指型”，但应少用
  • 肺部涎腺肿瘤
    • 免疫组化表型：与其他部位涎腺肿瘤相同，可用于鉴别诊断
    • 常表达标志物：p63、p40、CK5/6，与肺鳞状细胞癌有交叉，需注意避免误诊
    • 分子检测：对形态学诊断困难病例，应留存组织进行分子检测（EWSR1、MAML2 或 MYB 融合基因等）
  • 其他原发肺肿瘤鉴别
    • 细支气管腺瘤：基底细胞标志物（p40、p63 及 CK5/6）有助于鉴别
    • 肺 NUT 癌：表达 NUT 蛋白，＞50％肿瘤细胞表达有诊断价值，亦可表达角蛋白及基底细胞标志物（p40、p63 及 CK5/6），p63 敏感性高于 p40
    • 胸部 SMARCA4 缺失性未分化肿瘤：免疫组化指标应用详见前述
  • 转移性癌鉴别诊断
    • 肺原发与肺转移性鳞状细胞癌：组织形态和免疫组化标志物难区分，需结合临床病史及其他检查结果
    • 原发肺鳞状细胞癌与转移性尿路上皮癌：CK7、CK20、p63、Uroplakin 和 GATA3 可用于鉴别
    • 原发肺肠型腺癌与转移性胃肠道腺癌：CK7／CK20、TTF - 1/NapsinA 及 CDX2、SATB2 有助于鉴别，肺肠型腺癌 CDX2 可阳性，一般不表达 SATB2，表型为 CK7 + /CK20 - /SATB2 - ，转移性胃肠道腺癌通常 CK7 - /CK20 + /SATB2 +
    • 转移性乳腺癌：ER/PR、GATA - 3、mammaglobin 可用于鉴别，转移性三阴性乳腺癌推荐使用 GATA - 3、SOX - 10 及 TRPS1
    • 肾细胞癌、卵巢癌、子宫内膜癌、前列腺癌：分别结合 CD10、PAX8；PAX8、ER/PR、WT - 1；PSA、PSMA、NKX3.1 有助于鉴别诊断
  • 特殊染色
    • 常用指标：黏液相关染色（黏液卡红和奥辛兰 - 过碘酸雪夫法染色）和弹力纤维染色
    • 弹力纤维受累判断：癌巢外无完整弹力纤维层是肿瘤侵犯脏层胸膜的关键证据
• 治疗相关标志物检测
  • ALK 免疫组化检测
    • 适用人群：详见分子病理部分
    • 获批产品：ALK(D5F3 克隆号) - Ventana（强烈推荐）和 NMPA 批准的三类注册证的产品 ALK（1A4 克隆号）（推荐）
    • 检测结果评估：二元判读法，阳性判读标准为肿瘤细胞存在强颗粒状胞质染色（任何百分比的阳性肿瘤细胞），仅适用于肺腺癌，不确定或非腺癌阳性结果应备注或用其他方法验证
  • 程序性死亡受体配体 1(PD - L1）免疫组化检测
    • 检测要求：按规范化要求，设置阴性、阳性对照，使用国内获批上市的克隆号抗体及相应检测平台（强烈推荐）
    • 适用人群：晚期不可手术肺癌驱动基因阴性的 NSCLC 患者、早中期 NSCLC 术后辅助免疫治疗的患者需检测（强烈推荐），新辅助免疫联合化疗的 NSCLC 患者可考虑术前检测（弱推荐）
    • 检测试剂及判读方法：国内有 7 款获批上市的 PD - L1 抗体，不同临床应用对应不同阈值，判读方法参考相关共识
  • 其他指标免疫组化检测
    • 指标：c - Met、BRAF - V600E、HER - 2、ROS1 等
    • 推荐情况：基层病理医师可了解或关注，有条件或临床需求的中心可开展 c - Met、HER - 2 指标检测（弱推荐），BRAF - V600E、ROS1 暂不推荐

肺癌分子病理检测

• 检测方法和样本类型
  • 检测方法：参考《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2024 版）》，优先采用经手术切除或活检获取的福尔马林固定石蜡包埋肿瘤组织标本，检测前需评估肿瘤细胞占比（通常要求≥20%）
  • 样本类型：细胞学标本离心沉渣或细胞蜡块需评估肿瘤细胞含量（≥200 个细胞），极少数无法获取组织或细胞学标本的晚期肺癌患者可考虑液体活检，但对阴性结果需谨慎解读，必要时组织样本复检
• 检测内容
  • 必检基因：EGFR、ALK、ROS1、MET、RET、BRAF、NTRK1/2/3、KRAS、HER - 2 等，各基因有常见变异形式及推荐检测方法
  • 扩展基因：HER - 2 过表达、MET 扩增/过表达、NRG1/2 重排/融合等，有相应推荐检测方法
  • 其他标志物：NSCLC 免疫治疗相关分子病理标志物除 PD - L1 表达外，还包括肿瘤突变负荷（TMB），可进行微小残留病灶（MRD）动态监测，但地市和县域医疗机构 TMB 和 MRD 指标暂不推荐
• 适用人群：不同临床分期患者推荐检测内容及方法不同，如 IB - III 期可手术 NSCLC、III - IV 期不可手术 NSCLC 等，具体见表 4
• 质控体系
  • 室内质控：涵盖检测前、中、后全流程，包括样本评估、操作规范、结果复核等，需定期审核质控数据
  • 室间质评：实验室宜定期参加，验证检测能力，针对偏差整改，确保检测结果可比性
• 检测策略与临床病理沟通
  • 综合诊断：肺癌病理诊断是综合过程，应促进临床与病理沟通，建立分子病理检测路径
  • 样本制备：优化肺活检标本样本制备流程，利用有限样本完成全部诊断工作

肺癌规范化报告内容

• 手术切除标本报告
  • 涵盖内容：与患者治疗和预后相关的所有内容，包括病理分期要素、组织学类型、相邻结构侵犯和切缘情况、免疫组化和分子检测情况等，治疗后标本需进行相应病理学评估
  • 报告模板：见表 5，包括标本类型、肿瘤部位、数目、大小、组织学类型及亚型、腺癌 IASLC 分级、胸膜累及、气道播散、脉管侵犯、神经侵犯、切缘情况、淋巴结转移情况、远处转移情况等
• 活检标本报告：报告内容包括病理诊断、免疫表型和分子检测结果